疾患・特集

健診で見逃されて腎不全や透析?糖尿病性腎臓病(DKD)に注意

糖尿病合併症のひとつで、腎不全や透析導入の原因として問題となる「糖尿病腎症」をご存知ですか?この病気は悪化すると蛋白尿(たんぱく尿)が増加するという典型的な特徴があります。ところが、蛋白尿が増えなくても腎臓の機能がすでに低下しているケースが多いと言われています。そこで、「糖尿病性腎臓病(diabetic kidney disease:DKD)」という病気が最近は提唱されています。

国内の透析患者さんの約4割が糖尿病と腎臓病の合併患者

高齢になると年をとるにつれて腎機能が低下していきますが、働き盛りの世代で腎機能が低下していると、高齢になる前に透析や末期腎不全、脳卒中や心筋梗塞・心不全になる可能性があります。
糖尿病や高血圧、脂質異常症などの生活習慣病や、糖尿病合併症の糖尿病腎症などは、腎機能低下を加速化させるので注意しないといけません。
そこで、慢性腎臓病(CKD)が提唱されており、腎臓のはたらきを定期的に調べることが推奨されています
腎臓のはたらきに関しては、細い毛細血管が毛糸の球のように丸まったような糸球体で体内の老廃物など「有害」な物質がフィルターのようにろ過されますが、腎機能が悪くなると、体内で必要な「有益」物質である蛋白が少しずつ尿のなかに漏れるようになります。
たとえば、糖尿病腎症によって腎臓の機能が悪くなる経過を見ると、高血糖の状態が長く続くことによって細い血管に覆われた糸球体が傷害されてフィルター機能が悪くなります。ろ過されるべき物質がろ過されず、通常はろ過されない蛋白が尿中に入り込みます。
具体的には、糖尿病を発症してしばらくして、蛋白の一部を占めるアルブミンという物質がごく少量含まれる尿(微量アルブミン尿)が現れ、増加していきます。
そして、さらに病気が進行して、多くのアルブミンが含まれる顕性アルブミン尿または持続的な蛋白尿が見られる段階では、腎機能を評価する指標となる糸球体のろ過速度(GFR)が低下して腎不全や透析にいたると言われています。

しかし、糖尿病腎症でもアルブミン尿や蛋白尿が見られず、GFRの低下が先行して腎不全や透析、さらに脳卒中や心筋梗塞、心不全などになる患者さんが多く、問題になっています
日本透析医学会統計調査の2016年末時点の年次調査の結果(4,336施設の回答)では、透析患者数は32万9,609人で、最も多い原疾患は糖尿病腎症で38.8%を占めていたのです。

糖尿病で腎臓が悪化している人の多くがアルブミンや蛋白尿が増えず

最近の研究では、

  • 日本人2型糖尿病患者3,297人を対象にした研究では、腎機能が悪化しているとされる検査値の推算GFRが軽度以下に低下していた患者506人のうち約半数の262人が正常アルブミン尿でした*1
  • 米国で1988~2014年の26年間で2型糖尿病患者におけるアルブミン尿の有病率は有意に減少していましたが、検査値の推算GFRが軽度以下の患者さんの割合は有意に増加していました*2

と報告されており、これらの研究結果からCKD(慢性腎臓病)診療ガイドライン2018年版では、アルブミン尿や蛋白尿が見られる糖尿病腎症になる前段階から腎機能が悪化していることを早く発見するために、糖尿病腎症を含む病気の概念として「糖尿病性腎臓病(diabetic kidney disease:DKD)」が提唱されました。

糖尿病性腎臓病(DKD)の概念 糖尿病性腎臓病(DKD)の概念
DKDは典型的な糖尿病性腎症に加え,顕性アルブミン尿を伴わないままGFRが低下する非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む概念である.さらに糖尿病合併CKDは,糖尿病と直接関連しない腎疾患(IgA腎症,PKDなど)患者が糖尿病を合併した場合を含む,より広い概念である(糖尿病性腎症,DKD,糖尿病合併CKDは現時点で厳密に鑑別することは必ずしも容易ではなく,境界は破線で示した).
出典:エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018(日本腎臓学会)

尿細管の機能の異常を早期に発見することも手

腎臓は、糸球体でろ過され、尿細管でろ過した物質の99%が再吸収されて、残りを尿として排出させる機能を持っています。
糸球体の状態を把握するのに、健康診断の尿検査による血清クレアチニン値を用いて計算できる推算糸球体ろ過速度:eGFRなどが指標になります。
最近は糖尿病腎症の患者さんの多くに微量アルブミン尿や蛋白尿が見られないので、尿細管の機能の異常が早期から起こることが言われており、尿細管の機能障害を発見できる検査キットも注目されています。
この検査キットは、糖尿病性腎症の患者さんを対象とした研究では、病気の悪化に伴って検査値は高く、尿中の微量アルブミンが認められていない患者さんのグループでは健康な人のグループに比べて検査値が高いとの報告があります*3 *4

板倉弘重先生のワンポイントアドバイス
糖尿病患者さんは血糖、血圧、腎臓のはたらきに気をつけましょう

糖尿病腎症は、糖尿病を発症してから10年以上たってから微量のアルブミン尿が見られはじめます。その後に、蛋白尿の出現、GFRの低下という経過がいわれていました。一方、DKDはアルブミン尿や蛋白尿の変化が見られずにGFRの低下が先に起こるものもあります。
尿細管の機能異常が発症早期から起こることが注目されていますし、GFR低下よりも早く見られる異常なので、糖尿病の患者さんは腎臓のはたらきを日ごろから検査しましょう。
また、糖尿病性腎臓病には、糖尿病とともに高血圧が関わっているので、血糖コントロール状態や血圧に気をつけて生活習慣の改善に努めるべきです。ただし、特に65歳以上の患者さんは低血糖に注意して血糖コントロールをしましょう。

  • *1:Yokoyama H, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1212‒9.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18984626
  • *2:Afkarian M, et al. JAMA 2016;316:602‒10.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27532915
  • *3:Nakamura, T. et al. Diabetes Care 2005; 28(11): 2728-2732
    http://care.diabetesjournals.org/content/28/11/2728
  • *4:Nielsen, S.E. et al. Diabetes Care 2009; 32(9): 1684-1688
    http://care.diabetesjournals.org/content/32/9/1684
公開日:2018/12/28
監修:芝浦スリーワンクリニック 名誉院長 板倉弘重先生