虚血性心筋症について（1）

※文章中に医学的な術中の心臓の写真があります。苦手な方はお気をつけください。

冠動脈疾患の診断、治療手段のさまざまな開発により、その治療成績は飛躍的に良くなりました。それでも心筋梗塞を発症すると、

• 不整脈による心停止
• 心筋梗塞による心臓破裂
• 心筋梗塞による僧帽弁閉鎖不全症
• 心筋梗塞による心室中隔穿孔（欠損）

などの致死的合併症を生じる可能性があること及びそれぞれの疾患の特徴、病状、治療について、前回ご説明させていただきました。
これらの疾患は主に「急性期」に生じます。「急性期」とは心筋梗塞を生じた直後から、1ヵ月くらいを指します。今回は、心筋梗塞「急性期」を過ぎ、慢性期に移行した時に生じる合併症の中で、あまり知られていないけれど、重い病気である「虚血性心筋症（きょけつせいしんきんしょう）」についてお話ししようと思います。虚血性心筋症は、英語では Ischemic Cardiomyopathy です、略してICMです。

お復習いをします。心臓を栄養する血管が冠動脈です。この冠動脈が狭窄したり、閉塞したりして生じる疾患が冠動脈疾患です。冠動脈は心臓の筋肉に栄養、酸素を供給しています。冠動脈が狭くなると、心臓の筋肉に栄養や酸素の供給が途絶えるか、細々としか供給されなくなります。冠動脈は3本ありますが、その3本ともに狭くなると、心臓全体に栄養や酸素が行き渡らなくなり、心臓は動かなくなります。それが「虚血性心筋症」です。後述するごとく、実は「心臓が動かない状態」には2種類あるのですが、それはひとまず置いておきます。 時々、心臓移植が話題になりますが、心臓移植の適応となるのは、

• 拡張型心筋症
• 虚血性心筋症

の二つです。今回、お話しする虚血性心筋症も心臓移植の対象となっています。心臓移植は、もうあまり報道もされなくなりましたが、日本では年間約40-50人の方が心臓移植手術を受けています。
それはさておき、虚血性心筋症です。症例をお示しします。

55歳男性です。糖尿病と喫煙、高血圧がこの方のリスクファクターでした。
図1は、この患者さんの冠動脈造影像ですが、冠動脈があちこち狭くなっているのがお解りになりますでしょうか?
図2は、心臓の拡張期の映像です。
図2、3は、心臓の動きを示しています。実際は動画です。動画を見ると、もっと良くわかるのですが、心臓全体がほとんど動いていないように見えます。怖いです。

図1：あちこち狭い冠動脈

図2：拡張期

図3：収縮期

心臓の動きは、こうした画像から計算ができます。心臓の動きは左室駆出率（Left ventricular ejection fraction：LVEF）という数字で表します。正常値は60％以上です。この方のLVEFを計算すると22％しかありませんでした（図4参照：図中にEFと書いてあります）。

図4：左心室の動き

これくらいになると、普通に働くのが無理なのはもちろん、夜も横になって眠ることができなくなります。座って寝ていないと、夜間に苦しくなってしまいます。こういう状態を起座呼吸（きざこきゅう）と言います。こうなると心臓全体が拡大して、前々回お話しした心筋梗塞急性期の僧帽弁閉鎖不全とは別な機序で、僧帽弁逆流を生じるようになります。弱り目に祟り目状態になります。
図5は、そういう心臓が虚血性心筋症により拡大して生じた僧帽弁逆流を示した心エコー検査の画像です。

図5：ICMに僧帽弁逆流を合併した症例の心臓のエコー写真です。
黄色矢印で示すモザイク部分が僧帽弁逆流を示しています。

とにかく、心臓が動かなくなると、心臓は拡大し、拡大がさらなる拡大をおこしてどんどんと動きが悪くなります。そして、ついには心臓内の血流はゆっくりと渦を巻くようになります。そうなると心臓内に血栓ができることもあります。怖いですね。

図6：虚血性心筋症により心臓内に血栓が生じています。
黄色い矢印で示しているのが血栓（血のかたまり）です。

※以下、心臓の写真があります。苦手な方はお気をつけください。

図7

図8

図9：取り出した血栓

図7、図8は、図6の心臓内血栓（血のかたまり）を、左心室を切開して摘出したときの写真です。図9は摘出した血栓です。この血栓が大動脈を通して、全身に飛散すると、脳梗塞、腸管壊死、下肢壊死など悲惨な病気を引き起こします（そうなった状態をシャワーエンボリズムと言います）。

とにかく、虚血性心筋症状態になると、極めて危険です。さて、怖がってばかりでは話が進みません。次回は、虚血性心筋症の治療法をお示しします。