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C型肝炎　症状チェックシート

このシートを印刷・ご記入の上、医療機関に持参されると、診療の際に便利です。

※病院受診後、病院検索サービス向上のため、アンケートへのご協力をお願いいたします。( http://www.health.ne.jp/h8 )

記入年月日            年        月        日
山梨県立中央病院
山梨県甲府市富士見1-1-1
TEL:055-253-7111

 性別　男性（） 女性（） 　／　年齢（）歳

Check

平成4年（1992年）以前に輸血を受けたことがある
長期に血液透析を受けている
過去に大きな手術を受けたことがある
過去に健康診断で肝機能検査の異常を指摘されたことがある
倦怠感がある
食欲があまりない
吐き気がする

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