頻尿・尿失禁 症状チェックシート
※病院受診後、病院検索サービス向上のため、アンケートへのご協力をお願いいたします。( http://www.health.ne.jp/h2 )
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| 記入年月日 年 月 日 |
|
井上医院 兵庫県養父市浅野368-2 TEL:079-664-0051 |
| 年齢（ ）歳 ／ 身長（ ）cm ／ 体重（ ）kg |
Check 1．1日何回トイレに行きますか？
| 昼間（おきているとき）：（ ）回 |
| 夜間（就寝後）：（ ）回 |
Check 2．尿が漏れることはありますか？
| ない | 1週間に1回あるいはそれ以下 |
| 1週間に2〜3回 | だいたい1日に1回 |
| 1日に数回 | 常に |
Check 3．どんなときに尿が漏れますか？
| 咳やくしゃみをしたとき | 階段の昇り降りしたとき |
| 重いものを持ったとき | 笑ったとき |
| その他（ ） | |
Check 4． これまでにかかった病気
| 脳梗塞 | 脳出血 | 高血圧 | パーキンソン病 |
| 椎間板ヘルニア | その他（ ） | ||
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このシートを印刷・ご記入の上、医療機関に持参されると、診療の際に便利です。
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